[용어] 하인리히(Heinrich)의 재해연쇄이론(도미노 이론)

1교시 용어형 안전관리일반 빈출 ★★★★★

하인리히(Heinrich)의 재해연쇄이론(도미노 이론)

관련 법령: 산업안전보건법 제4조(정부의 책무) · 제36조(위험성평가) | KOSHA Guide G-1 재해예방 원칙

1개요 및 정의

하인리히 재해연쇄이론(Domino Theory)이란 재해가 유전적·사회적 환경 → 개인적 결함 → 불안전 행동·상태 → 사고 → 상해의 5단계 연쇄반응으로 발생한다는 이론이다.
1931년 H.W. Heinrich가 75,000건의 사고 분석을 통해 정립하였으며, 3번째 도미노(불안전 행동·상태)를 제거하면 전체 연쇄를 차단할 수 있음을 실증하였다.

25단계 도미노 Mechanism

31:29:300 법칙 및 재해예방 5단계

단계	명칭	주요 내용	실무 적용
1단계	안전관리 조직	경영층 책임, 안전관리체계 구축	안전보건관리책임자 선임 (산안법 제15조)
2단계	사실 발견	사고·Near Miss 기록, 작업분석	아차사고 보고제도 운영
3단계	원인 분석	불안전 행동·상태, 환경 원인 규명	FTA·ETA·RCA 활용
4단계	대책 선정	공학적(E) → 교육(E) → 규제(E) 3E 대책	위험성평가 결과 반영 (산안법 제36조)
5단계	대책 적용	시정·감독·효과 확인, PDCA Cycle	안전보건개선계획 시행

4하인리히(Heinrich) vs 버드(Bird) 이론 비교

구분	하인리히(1931)	버드(Bird, 1969)
재해비율	1 : 29 : 300	1 : 10 : 30 : 600
도미노 단계	5단계	5단계 (관리 부재 → 기본 원인 추가)
핵심 원인	불안전 행동·상태 (인적 요인 강조)	관리(Management) 결함 (시스템 관점)
재해비율 근거	75,000건 보험사 통계	1,750,000건 산재 데이터
예방 포인트	③ 불안전 행동·상태 제거	① 관리 시스템 개선
한계	관리·시스템 요인 과소평가	인적 요인 일부 경시
현장 적용	작업자 행동 개선, 안전교육	안전관리시스템(SMS), PDCA

5관련 법령 및 현장 안전관리 대책

법령 근거

· 산안법 제36조 — 위험성평가 실시 의무 (사업주)
· 산안법 제15조 — 안전보건관리책임자 선임
· 중처법 제4조 — 경영책임자 안전보건 의무
· 건기법 제62조 — 안전관리계획서 수립

1단계 (계획·설계)

· 위험성평가 사전 실시
· 불안전 상태 설계단계 제거 (Inherently Safe Design)
· 아차사고 보고체계 수립

2단계 (시공·작업)

· TBM(Tool Box Meeting) 매일 실시
· 불안전 행동 즉시 중지·시정
· 3E 대책: 기술(Engineering) · 교육(Education) · 규제(Enforcement)

3단계 (점검·확인)

· Near Miss 300건 → 전수 기록·분석
· FTA(결함수분석)로 잠재 원인 규명
· PDCA Cycle 기반 지속 개선

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